기부자

(명칭/성명)

사업자등록번호

(주민등록번호)

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거

-소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)

주  소

대표자(법인일 경우)

담당자/연락처

기탁유형

■ 지정       □ 일반

기탁구분

□ 일시      □ 정기

지정내용

지정대상

(※구체적인 대상자가     있을 경우 기재 )

□ 화성시에서 추천하는 개인 및 기관에 지원하도록 위임함

기부금액

총             원

입금 (예정)일

입금계좌

농협 301-0190-2998-71

입 금 자 명

본사(본인)는 위와 같이 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행잔액이 발생할 경우 귀회 회규가 정하고 있는 바에 따라 일반성금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다.

기부자(명칭/성명)                  (인)

☞안내사항 )  다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다.

1, 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우, 2. 지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우3.기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용‧제공되지 않습니다.

1. 개인정보 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 주소, e-mail	모금회에서 처리하는 기부관련 업무 (기부신청, 기부내역확인, 확인서 발급, 기부자서비스 등)	마지막 기부시점 이후 10년
(선택) 기부금결제정보(CMS출금계좌정보, 카드정보)

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부신청 및 이력 확인, 기부자서비스 등 기부관련 업무에

제한을 받을 수 있습니다.                                                                                        □ 동의함        □ 동의하지 않음

1-2. 개인정보 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
금융결제원, 이니시스, 해당은행	(CMS)은행명, 계좌번호, 예금주, 생년월일 (카드)카드명, 카드번호, 유효기간, 소유주, 생년월일	기부금 결제	기부금 결제 중단 시 까지

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부금 결제 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함          □ 동의하지 않음

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용*

항목	수집‧이용 목적	보유기간
주민등록번호	국세청 기부금영수증 발급	마지막 영수증 발급시점 이후 10년

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부금영수증 발급이 제한될 수

있습니다.                                                                                                       □ 동의함         □ 동의하지 않음

2-1. 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
국세청	이름, 주민등록번호, 기부일자, 기부금액	연말정산 간소화 서비스 이용	국세청 소득공제 자료 제공시 까지

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국세청 연말정산 간소화 서비스에

제한을 받을 수 있습니다.                                                                                        □ 동의함         □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

※ 만 14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함(개인정보보호법 제22조제5항). 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기 위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년      월      일      기부자(명칭/성명)                (인)

경기사회복지공동모금회장  귀하

지정기탁신청서

근거법령 : 개인정보보호법 제24조(고유식별정보의 처리제한), 사회복지공동모금회법 제18조(기부금품의 모집), 소득세법 제160조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무 등), 소득세법 시행령 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무), 상속세 및 증여세법 제51조(작성·비치 의무)